申 請 人：

申請日期：     臨沂市食品藥品監督管理局制     填 寫 說 明     一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現象，空格處以“無”字填寫。     二、“申請人”是指申請鮮奶吧經營的單位或個人，按工商行政管理部門核定名稱填寫。     三、經營場所面積，是指與乳品制作供應直接或者間接相關的場所的面積，包括乳品處理區面積、非乳品處理區面積和就餐場所面積。     四、 “申請經營項目”：鮮奶吧經營。     五、附申報資料：     （一）名稱預先核準證明；畜牧獸醫出具的《臨沂市“鮮奶吧”奶源直供單位（奶站、牧場）資格審查意見書》；     （二）法定代表人（負責人或者業主）的身份證明（復印件）；     （三）符合相關規定的食品安全管理人員培訓證明材料；     （四）餐飲服務從業人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓情況；     （五）餐飲服務場所合法使用的有關證明（如房屋所有權證或租賃協議等）；     （六）餐飲服務經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖及說明（應當標明用途、面積、尺寸、比例、人流、物流、設備設施位置等）；     （七）符合山東省《餐飲服務許可管理辦法》實施細則第八條規定的食品安全規章制度；     （八）符合環境保護管理規定的證明材料或書面承諾；     （九）生活飲用水安全檢測報告（不能提供安全檢測報告的，需提交生活飲用水安全衛生的其他證明材料，如使用城市管網水證明）；     （十）不屬于《餐飲服務許可管理辦法》第三十六、三十七條規定的被限定人員的說明材料；     （十一）屬委托辦理的，提供委托代理人的資格證明，包括法定代表人（負責人或者業主）委托書及委托代理人身份證明（復印件）；     （十二）設區的市級餐飲服務食品安全監管部門規定的其他材料。